PERCORSI TERAPEUTICI

La maggior parte degli approcci terapeutici per i disturbi alimentari psicogeni (anoressia e bulimia) si focalizza su un solo aspetto del problema. Ad esempio esistono terapie farmacologiche che a volte pretendono di ridurre un comportamento alimentare complesso (che comprende aspetti emotivi, relazionali, simbolici e culturali) ad una disfunzione metabolica organica curabile attraverso i farmaci.

Questi approcci partono dalle ricerche sperimentali che dimostrano, ad esempio, che i livelli basali di noradrenalina o dopo assunzione di cibo, sono ridotti nei pazienti anoressici (Henfelder, 1985). Anche il sistema dopaminergico che inibisce il senso di fame e riduce l’assunzione di cibi ad elevato contenuto calorico, presenta alterazioni sia nell’anoressia che nella bulimia. Gli Psicofarmaci talvolta aiutano chi soffre di disturbi alimentari.

La Bruch ricorda come fino agli anni 40-50 venivano somministrati agli anoressici insulina e preparati tiroidei, poiché si riteneva che questi disturbi derivassero da un deficit della tiroide. Successivamente si è utilizzata la clorpromazina, ma gli effetti benefici di questo neurolettico sono stati solo marginali e molto discussi. Medicine come il Prozac/Fontex sono consigliabili e in alcuni casi aumentano la probabilità che la terapia abbia successo. Ma in generale possiamo dire che il trattamento farmacologico, anche quando efficace, non può essere sufficiente per il trattamento di una sindrome così complessa.

Nel trattamento dei disturbi alimentari è diffuso anche l’uso di diete specifiche, adattabili alle varie forme di problema e ai casi individuali specifici. Ma anche in questo caso il solo utilizzo della dieta non è quasi mai sufficiente alla risoluzione del problema.

Per il trattamento è riconosciuta l’efficacia di gruppi di autoaiuto,  dove persone con problemi simili si scambiano vissuti ed esperienze nel giro di alcuni incontri. Successivamente si affrontano gruppi di incontro mirati con educatori o professionisti che supportano con strumenti e programmi la successiva evoluzione del gruppo.

 Per quanto riguarda gli approcci psicoterapeutici al problema possiamo distinguere almeno quattro tipi di ipotesi che si traducono in altrettanti approcci terapeutici:

Ipotesi psicodinamiche.

Hanno cercato di spiegare l’anoressia mentale con due principali interpretazioni:

La prima riguardante il sintomo principale, cioè la componente “orale” del disturbo e il suo significato simbolico. La seconda si riferisce alla personalità delle anoressiche e al loro stile di vita, ponendo l’accento sulle disfunzioni dell’Io e sui rapporti interpersonali. Vi è stato dunque con il tempo uno spostamento di interesse dalle componenti simboliche al conflitto tra esperienze edipiche e pre-edipiche. Ad esempio Nemiah (1950) descrive i fattori ambientali del paziente anoressico: una madre iperprotettiva, una eccessiva dipendenza e passività. Assumere cibo significa riconoscere la propria dipendenza nei confronti della madre , ammettere l’incapacità di essere autonomi. Secondo il “modello delle relazioni oggettuali” l’anoressia rappresenterebbe un arresto dello sviluppo maturativi riguardante i processi di separazione-individuazione-costanza delle relazioni oggettuali.

La Klein riconduce l’anoressia al mancato superamento della posizione schizo-paranoide che rappresenta una fase dello sviluppo maturativi. In questa fase il seno materno è dissociato nel seno presente, buono, e in quello assente, cattivo.

In generale nell’approccio psicodinamico ai disturbi alimentari vengono analizzate le esperienze dolorose vissute nell'infanzia, il terapeuta aiuta il paziente a interpretare le sue emozioni; un problema che emerge quando si trattano persone che soffrono di disturbi alimentari è che hanno la tendenza ad essere molto influenzate dall'ambiente che le circonda a discapito di ciò che loro sentono e quindi tendono a fare ciò che il terapeuta desidera, potrebbero accettare per esempio interpretazioni che non corrispondono veramente alla loro esperienza. Esiste quindi il rischio che il paziente accetti le spiegazioni del terapeuta e che non entri in contatto con i suoi veri desideri, a causa di esperienze negative nell'infanzia che non gli hanno permesso di sviluppare un contatto reale con la propria interiorità.

La Bruch (1973) giunse alla convinzione che i vari sintomi dovessero essere reinterpretati come manifestazioni di disturbi nel campo percettivo e concettuale. Soprattutto l’incapacità di riconoscere la fame e le altre sensazioni fisiche che si associa alla scarsa consapevolezza del proprio corpo. L’origine dei disturbi dipenderebbe da un disconoscimento dei bisogni del proprio corpo e da un disturbo della percezione dell’immagine corporea. In linea di massima riscontriamo un concetto di Sé deficitario, con la paura di essere vuoti o malvagi interiormente. Attraverso il controllo del peso si tenta di proclamare la propria autonomia: ad una confusione emozionale si sostituisce una certezza corporea. Nel processo terapeutico occorre rendere i soggetti consapevoli dei propri impulsi, bisogni e sentimenti, cercando di porre riparo al senso di incapacità, alle distorsioni concettuali, all’isolamento e insoddisfazione che sottendono questi disturbi.

La terapia sistemico-relazionale e familiare, partendo dalla teoria dei sistemi, si focalizza sui rapporti all’interno della famiglia, sui giochi relazionali e sui sotto-sistemi familiari.

Minuchin (1978) parla di anoressia come sindrome psicosomatica caratterizzata da sintomi sia di natura fisica che psichica.Certi tipi di organizzazione familiare sono strettamente correlati allo sviluppo e al mantenimento di sindromi psicosomatiche e che sono gli stessi sintomi del figlio psicosomatico a mantenere l’omeostasi familiare. Non è l’individuo sintomatico, ma lo stesso sistema. I confini interni tra i membri sono praticamente assenti (invischiamento), mentre i confini con l’esterno sono molto rigidi. La Selvini Palazzoli prende in considerazione gli stili comunicativi e i modelli interattivi, notando come ogni diversità viene azzerata con una costante opera dall’esterno di ridefinizione delle emozioni, che non vengono negate, bensì disconfermate. Ogni membro non fa qualcosa perché lo desidera, ma lo fa in rapporto alle esigenze altrui e “per il bene di qualcun altro”. L’autrice parla di “matrimonio a tre” dove ogni membro è come se fosse sposato con due persone: il padre con la madre e la figlia, la figlia con il padre e la madre, ecc. Tutto ciò non permetterà alla figlia una vita autonoma. A questo quadro l’autrice affianca anche la presa in considerazione della realtà intrapsichica, non solo della figlia ma anche della madre, che spesso all’apparenza esteriore di moglie sottomessa nasconde idee di ribellione e abbandono non assecondate solo per paura della condanna sociale.

L’emaciazione del corpo esprime un comportamento paradossale: l’onnipotenza della schiavitù. L’anoressica si sente onnipotente perché attaccando il corpo come un oggetto esterno, possedimento della madre che non riconosce i bisogni altrui, colpisce là dove è riposta la potenza dell’altro; sottrae il suo corpo alla madre in modo che non possa, attraverso il cibo, plasmarlo secondo i suoi desideri.

Tale approccio considera l’acquisizione e il mantenimento di comportamenti inadeguati come frutto dell’apprendimento e lavora sulle convinzioni distorte e sui comportamenti disfunzionali. Ad esempio il paziente in trattamento impara a pensare "io sono normale e le modelle sono anormalmente magre" invece di "le modelle sono perfette ed io voglio essere come loro. Devo dimagrire."

Eysenck e Rachman (1965) hanno sottolineato l’importanza di prendere in considerazione anche “eventi mentali”, oltre al comportamento obiettivo. Tali teorie non solo danno importanza agli stimoli ambientali, ma utilizzano anche concetti più recenti legati alle teorie della comunicazione, all’acquisizione di schemi genitoriali e processi complessi quali l’attaccamento.

La teoria cognitivo-comportamentale curerà sia l’aspetto fisico che quello psicologico mettendo al corrente il paziente del compito globale in modo che si possa stipulare un contratto in cui sia il paziente che i familiari sapranno i loro compiti specifici. Si interviene poi su variabili cognitive, comportamentali e motivazionali. Il terapeuta potrà assegnare compiti in cui si chiede di annotare il prima, durante e dopo un certo tipo di comportamento disfunzionale. Poi si insegna al paziente a riconoscere i propri pensieri negativi in modo da sostituirli con risposte più razionali. Inoltre si danno dei rinforzi positivi o negativi a seconda dei processi che si vuole facilitare o inibire. Un’altra tecnica che mira al cambiamento del comportamento è “l’assertive training” che consiste nell’insegnare al paziente ad essere più assertivo nelle relazioni interpersonali. Inoltre si utilizzano role-playing e terapie di gruppo, oltre alla desensibilizzazione sistematica, attuata grazie al rilassamento muscolare e a tecniche immaginativa.

Come è facile intuire un approccio integrato che prenda in considerazione diversi aspetti del comportamento sarà più efficace di un approccio che si concentra solo su un aspetto del problema.

Anoressia e bulimia sono disturbi che rivelano profonde difficoltà di relazione. Vomito, rifiuto del cibo, dimagrimento sono surrogati di difficoltà di espressione dei bisogni profondi del Sé che, nel suo nucleo, rimane sano e desideroso d'amore. Il primo rapporto da recuperare è quello con il proprio corpo, come entità fisica e psichica, ricevitore ed emettitore di emozioni e sentimenti.

Il rifiuto del cibo, secondo il modello psicofisiologico, condensa una serie di istanze e tematiche psicologiche:

-         negazione e non accettazione della corporeità e sessualità e una tendenza all’idealizzazione

-         rifiuto e ostilità nei confronti delle persone significative dell’ambiente esterno

-         controllo continuo della propria esperienza di vita con forte tendenza all’idealizzazione

-         autocritica svalutativa compensata da comportamenti di forte efficienza e funzionalità

La negazione della corporeità non è solo di tipo mentale, bensì anche corporeo, così come lo sono tutti gli altri processi e dinamiche implicate nell’anoressia. Il corpo infatti è un elemento strutturale dell’Io e il narcisismo è definito come un processo che contribuisce alla costruzione di un Io unitario e coeso.

Modificare la postura di un individuo attraverso degli esercizi di tipo corporeo si incide essenzialmente sulle modalità di organizzazione dello schema e dell’immagine corporea che rappresentano il nucleo essenziale della personalità del soggetto (Ruggieri, 1994). Nella postura infatti si intrecciano componenti meccaniche e componenti emozionali ed interpersonali. Modificare una postura infatti significa modificare il modo in cui il soggetto gestisce il suo appoggio. Il concetto di appoggio si intreccia strettamente con quello di sostegno, finchè la possibilità di appoggiarsi non si integra perfettamente con la possibilità di autosostenersi. L’incapacità di trovare un appoggio e di sostenersi si traduce tanto in termini corporei che psicologici, e influire su di un aspetto significa necessariamente intervenire anche sull’altro.

Il terapeuta è paragonato all’insegnante di musica. Questi insegna all’allievo non solo a leggere lo spartito ma anche a trasformarlo attraverso il suo corpo in musica lavorando su di uno strumento, per produrre un evento musicale. I due livelli sono inscindibili e l’insegnante, a seconda dei momenti, focalizza l’attenzione su un piano o sull’altro. Allo stesso modo lo psicologo che modifica un atteggiamento posturale abituale, modifica anche l’immagine corporea, e modificando l’immagine corporea modifica l’atteggiamento posturale. 

Occorre integrare momenti esperienziali ed incontri nei quali viene rielaborato il processo che ha portato alla malattia.

In alcune esperienze di tipo residenziale troviamo l’applicazione di un modello integrato al problema.

Ad esempio nel “progetto crisalide”…… la rieducazione prevista consta di tre fasi. Una prima fase  rieducativa, in cui l’ospite apprende a superare la sintomatologia che caratterizza il suo disturbo alimentare ed inizia a prendere coscienza dei comportamenti annessi al nucleo della malattia. La seconda fase si impernia sulla socializzazione nel mondo esterno: l’ospite è ora messo a confronto con la famiglia, gli amici o con situazioni nuove. Nella terza fase l’ospite è dimesso dalla struttura ospitante e dà il via al proprio progetto esistenziale. 

TEMATICHE PSICOLOGICHE RILEVANTI

All’interno della grande famiglia dei disturbi alimentari di tipo psicogeno è possibile individuare, pur constatando la peculiarità di ogni singola storia personale, delle tematiche psicologiche comuni e sottostanti al problema. Secondo l’approccio psicocorporeo integrato è possibile individuare strette correlazioni tra vissuti psicologici e processi corporei, che si traducono in strutture caratteriali specifiche.

Tra le tematiche rilevanti nei disturbi alimentari:

Con un approccio psico corporeo si può  lavorare….

I dati epidemiologici mostrano che si abbassa l'età in cui si manifesta la malattia. Se fino a qualche decennio fa era l'adolescenza il periodo critico, ora a esserne colpite sono anche ragazzine di 8-10 anni; più le femmine dei maschi (dieci a uno), anche se in aumento pure questi ultimi.
Risulta fondamentale un’opera di prevenzione, un lavoro integrato famiglia-scuola che passi anche attraverso l’attivazione di reti di sostegno sul territorio.

Gli psicologi possono ad esempio attivare dei corsi di educazione alimentare per insegnanti della scuola dell’infanzia, avendo come obiettivi non solo fornire cognizioni di base sull’alimentazione e sui disturbi connessi, ma anche promuovere un collegamento tra la scuola, la famiglia e i servizi operanti nel settore. Il tutto con l’obiettivo a lungo termine di prevenire eventuali difficoltà della sfera alimentare.

Prendiamo in considerazione il progetto “cosa bolle in pentola”, educazione alla salute alimentare. Questo progetto, promosso da uno psicologo della ASL di Latina, nasce dal crescente aumento di richieste di consulenza dietologica presso la struttura territoriale (Centro adolescente della ASL) e dalle richieste di educazione nutrizionale da parte degli istituti superiori della città.

Obiettivo principale del progetto è la valorizzazione del concetto di salute in rapporto alle scelte alimentari e come tali scelte oggi influiscano sul benessere di domani. Tra gli obiettivi specifici:

Il progetto era rivolto a studenti delle classi II e III di istituti secondari di Latina

Sono stati svolti due incontri per classe, per l’approfondimento dell’informazione attraverso una interazione dinamica, stimolante una riflessione critica su semplici aspetti nutrizionali.

Sono stati privilegiati strumenti ludici, video e lezioni non frontali, collaborando anche con i professori di materie scientifiche.

Per quanto riguarda i risultati (dall’analisi degli indicatori pre-test/post-test):

Come punti di forza di questo progetto troviamo: l’esperienza e il gioco come modalità di intervento attivo e partecipativo, una equipe integrata con figure mediche e psicologiche che ripristina l’unità somato-psichica. Inoltre c’è uno svincolo dalle modalità obsolete di interventi cattedratici e l’integrazione con la scuola che ha permesso l’inserimento dell’intervento nell’iter formativo degli studenti. Gli operatori sul campo hanno permesso ai ragazzi di accedere più facilmente alle strutture sul territorio.

 Dott. AUSILIO ROBERTO,

Psicologo della Salute, Orvieto

cell. 328/4645207